18 noiembrie 2010 - Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice

Introducere

Declaratiile publice în sprijinul Zilei Europene a Informării despre  Antibiotice  pot fi adaptate la nivel national pentru utilizarea în materiale de presă si briefinguri, precum comunicatele de presă, actualizări de websiteuri si rezumate pentru jurnalişti, sau în bloguri si actualizări pentru alte mijloace media sociale.  Declaratiile publice relatează istoria rezistentei la antibiotice si importanta utilizării prudente a antibioticelor în limbaj laic, care este adecvat pentru audienta reprezentată de non experti. Aceste declaratii se referă în special la tematica din acest an a Zilei Europene a Informării despre Antibiotice, 18 noiembrie 2010, adresată spitalelor.

Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice si utilizarea prudentă a antibioticelor în spitale.

1. Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice  este o initiativă europeană de sănătate care are ca scop să furnizeze o platformă si suport pentru campaniile nationale despre utilizarea prudentă a antibioticelor.
2. În întreaga Europă, în fiecare an, Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice este marcată prin campanii nationale despre utilizarea prudentă a antibioticelor în săptămâna din jurul datei de  18 noiembrie.
3. În acest an, Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice pune accent pe promovarea utilizării prudente a antibioticelor în spitale.
4. Utilizarea prudentă înseamnă utilizarea antibioticelor numai când sunt necesare, respectând doza, intervalul între doze si durata corectă a tratamentului cu antibiotice.
5. Recoltarea de culturi înainte de începerea terapiei si ajustarea tratamentului cu antibiotic pe baza rezultatelor culturilor sunt practici esentiale pentru reducerea utilizării inutile a antibioticelor în spitale.

Ce este problema rezistentei la antibiotice ?

1.  Rezistenta la antibiotice este o problemă de sănătate publică globală si este în mare parte produsă de utilizarea inadecvată a antibioticelor.
2. Ca rezultat al rezistentei la antibiotice, pacientii suferă de infectii cauzate de bacterii care sunt rezistente la mai multe antibiotice.
3. Infecţiile cu bacterii rezistente la antibiotice au frecvent ca efect întârzierea tratamentului adecvat cu antibiotice, ceea ce are ca rezultat o crestere a morbiditătii si mortalitătii, ca si o prelungire a duratei spitalizării.
4. Fără antibiotice eficiente, tratamentele medicale moderne, precum operatiile, chimioterapia pentru cancer si intervenţiile de terapie intensivă nu mai sunt posibile.  

Care este situatia rezistentei la antibiotice în Europa ?

1. Date noi europene de supraveghere furnizate de Reteua de Supraveghere Europeană de Rezistentă Antimicrobiană arată că rezistenta la antibiotice este în crestere în multe tări din Europa si reprezintă o amenintare crescândă pentru eficacitatea antibioticelor.
2. Prevalenta rezistentei la antibiotice arată variaţii mari între tările Europene. În  România, rezistenta bacteriilor gram negative la cefalosporine de generaţia a treia a crescut în anii recenti, conform Reţelei Europene de Supraveghere a Rezistenţei la Antibiotice (EARS.Net).
3. În acelasi timp, o tendintă pozitivă este înregistrată în cazul Staphylococcus aureus, care reflectă măsurile luate în România în anii recenti.
4. Urmare a eforturilor sustinute de a restrânge răspândirea Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (SARM), a fost raportată o descrestere în unele tări pentru al doilea an consecutiv. Totusi,  o treime din ţările europene, între care şi România, raportează că dintre toate infectiile cu Staphylococcus aureus, mai mult de 25 % sunt rezistente la peniciline M (meticillină, oxacilină etc.), antibiotice utilizate în mod obisnuit pentru a trata aceste infectii.

De ce sunt spitalele o zonă „fierbinte” pentru rezistenta la antibiotice ?

1. Rezistenţa la antibiotice este una dintre cele mai importante ameninţări la adresa siguranţei pacienţilor în spitalele din Europa. Pacienţii cu infecţii cauzate de bacterii rezistente la antibiotice au devenit o prezenţă zilnică în spitalele europene.
2. Pacienţii primesc cu mare probabilitate antibiotice pe perioada spitalizării şi există studii  care arată că până la 50% din utilizările antibioticelor pot fi inadecvate. 
3. O problemă majoră  de rezistenţă la antibiotice în spitale este apariţia bacteriilor care sunt rezistente la antibiotice de ultimă intenţie, care în consecinţă limitează sever opţiunile de tratament pentru pacienţii infectaţi.
4. De exemplu, rezistenţa la antibiotice de ultim resort precum carbapenemele este în creştere în unele ţări europene, la bacterii în mod obişnuit implicate în infecţii spitaliceşti, cum este Klebsiella pneumoniae.
5. Deşi în România au fost raportate numai câteva tulpini de Klebsiella pneumoniae rezistente la carbapeneme, există pericolul răspândirii acestor tulpini dintr-o secţie de spital în alta, de la un spital la altul, precum şi al importului de tulpini rezistente prin spitalizarea unor pacienţi care au primit îngrijiri medicale în ţări care raportează procente mari de rezistenţă.
6. Recent rapoarte media au descris apariţia în Europa a portajului uman de bacterii cu New Delhi metallo-beta-lactamaza 1 (NDM-1). În Europa, această enzimă a fost prima dată detectată la  Escherichia coli şi Klebsiella pneumoniae izolate de la un pacient repatriat în Suedia după ce a fost tratat la un spital din New Delhi, India în 2008.  Bacteriile epidemice sunt rezistente la antibiotice de ultimă intenţie precum carbapenemele, şi se răspândesc peste graniţe când sunt transportate de pacienţi transferaţi între spitale din diferite ţări.
7.  Există puţine antibiotice noi  pentru care se apropie de finalizare studiile necesare punerii pe piaţă şi dacă rezistenţa la antibiotice continuă să crească, nu vor mai exista antibiotice eficace pentru tratamentul infecţiilor bacteriene care sunt rezistente la antibioticele de ultimă intenţie. În special ECDC/EMEA Joint Technical Report: “The bacterial challenge, time to react” concluzionează că există o lipsă în mod particular de noi antibiotice cu noi ţinte sau mecanisme de acţiune împotriva bacteriilor Gram- negative cu rezistenţă multiplă la antibiotice. Atât Escherichia coli cât şi Klebsiella pneumoniae intră în categoria bacteriilor Gram negative.

Utilizarea inadecvată a antibioticelor şi strategii pentru diminuarea rezistenţei la antibiotice

1. Utilizarea inadecvată a antibioticelor este unul dintre principalii factori care conduc la dezvoltarea rezistenţei la antibiotice în spitale. Din nefericire utilizarea inadecvată a antibioticelor nu este un aspect neobişnuit.
   
2. Utilizarea inadecvată a antibioticelor poate include oricare dintre următoarele:
• când antibioticele sunt prescrise în mod inutil;
• când administrarea antibioticelor este întârziată la pacienţii în stare critică;
• când antibioticul nu este activ împotriva bacteriilor izolate din cultura microbiologică;
• când spectrul terapiei cu antibiotice este fie prea larg,  fie prea îngust;
• când doza de antibiotic este fie prea mică, fie prea mare în comparaţie cu cea indicată pentru pacientul respectiv;
• când durata tratamentului cu antibiotic este prea lungă sau prea scurtă;
• când tratamentul cu antibiotic nu este ajustat în momentul în care devin disponibile datele de cultură microbiologică.
3. Utilizarea prudentă  a antibioticelor este deosebit de importantă deoarece supra-utilizarea antibioticelor când nu este necesar conduce la rezistenţa bacteriilor la tratamentul cu antibiotice. 
4. Utilizarea prudentă înseamnă utilizarea antibioticelor numai când sunt necesare, respectând doza, intervalul între doze si durata corectă a tratamentului cu antibiotice.
5. Recoltarea de culturi înainte de începerea terapiei si ajustarea tratamentului cu antibiotic pe baza rezultatelor culturilor sunt practici esentiale pentru reducerea utilizării inutile a antibioticelor în spitale.
6. Alte strategii pentru reducerea impactului rezistenţei la antibiotice sunt măsuri de control ale infecţiei, inclusiv igiena mâinilor şi dezvoltarea de noi antibiotice cu noi mecanisme de acţiune.

Cooperarea între Uniunea Europeană şi Statele Unite ale Americii  pentru promovarea utilizării prudente a antibioticelor

1. Ziua Europeană a Informării despre Antibiotice şi Get Smart About Antibiotics Week din Statele Unite ale Americii  sunt lansate simultan în săptămâna din jurul datei de 18 noiembrie, într-un efort de a arăta solidaritatea globală în abordarea problematicii rezistenţei la antibiotice prin promovarea utilizării prudente a utilizării antibioticelor. 
2. Get Smart About Antibiotics Week  subliniază în Statele Unite ale Americii necesitatea pentru educaţie continuă şi aderenţa la utilizarea adecvată a antibioticelor.

Care este problema?

• Bacteriile rezistente la antibiotice au devenit o prezenţă zilnică şi o problemă în spitalele din  Europa (1).
• Utilizarea inadecvată a antibioticelor poate conduce la infectarea pacienţilor sau la fenomene de colonizare cu bacterii rezistente la antibiotice precum stafilococul aureus  (MRSA), enterococci rezistenţi la vancomicină (VRE)  şi bacili gram negativi cu rezistenţă foarte  crescută (2-3).
• Utilizarea inadecvată a antibioticelor este asociată cu o incidenţă crescută a infecţiilor cu Clostridium difficile (4-5).
• Apariţia, selecţia şi răspândirea bacteriilor rezistente la antibiotice reprezintă o ameninţare la adresa siguranţei pacienţilor în spitale deoarece:
• Infecţiile cu bacterii rezistente la antibiotice au ca rezultat o creştere a mortalităţii şi morbidităţii, ca şi o durată de spitalizare crescută (6-7).
• Rezistenţa la antibiotice de obicei conduce la prelungirea unui tratament adecvat cu antibiotice (8).
• Un tratament cu antibiotice prelungit sau inadecvat la pacienţii cu infecţii severe este asociat  cu cele mai negative rezultate pentru pacient şi uneori deces. (9-11).
• Apariţia unor noi antibiotice este limitată şi dacă rezistenţa la antibiotice continuă să crească nu vor mai exista antibiotice eficace pentru tratament (12).

Resurse:

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System . RIVM. 2009 [cited March 30, 2010].

2. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.

3. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.

4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

5. Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977 Nov;136(5):701-5.

6. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7.

7. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.

8.  Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.

9. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.

10.  Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23.

11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.

12. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react 2009.

Cum contribuie utilizarea antibioticelor la apariţia problemei?

• Pacienţii care sunt spitalizaţi au o mare probabilitate de a primi un antibiotic (2) şi 50% din toată utilizarea antibioticelor în spitale poate fi inadecvată  (1, 3);
• Utilizarea inadecvată a antibioticelor este unul dintre principalii factori care conduce la dezvoltarea rezistenţei la antibiotice (4-6);
• Utilizarea inadevcată a antibioticelor  poate include  oricare dintre următoarele  (7):
• Când antibioticele sunt prescrise în mod inutil;
• Când administrarea antibioticelor este prelungită la pacienţii în stare critică;
• Când spectrul terapiei cu antibiotice este fie prea îngust fie prea larg;
• Când doza de antibiotic este fie prea mică fie prea mare în comparaţie cu cea indicată pentru pacientul respectiv;
• Când durata tratamentului cu antibiotic este prea lungă sau prea scurtă;
• Când tratamentul cu antibiotic nu este ajustat în momentul în care devin disponibile datele de cultură microbiologică.

Resurse:

1. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

2. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.

3. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.

4. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.

5. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54.

6. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.

7. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.

De ce promovarea utilizării prudente a antibioticelor?

• Utilizarea prudentă a antibioticelor poate preveni apariţia şi selecţia de bacterii rezistente la antibiotice (1-5).
• Diminuarea utilizării antibioticelor s-a dovedit că are ca rezultat o incidenţă în scădere a infecţiilor cu Clostridium difficile (1, 3, 6).

Resurse:

1. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

2. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.

3. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.

4. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-6.

5. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.

6. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.

Cum să se promoveze utilizarea prudentă a antibioticelor?

Strategii multifactoriale care includ educaţia continuă, folosirea ghidurilor şi politicilor privind utilizarea antibioticelor în spitale, măsuri restrictive şi consultaţii din partea medicilor, microbiologilor şi farmaciştilor, pot avea ca rezultat practici mai bune de prescriere a antibioticelor şi diminuarea rezistenţei la antibiotice.  (1, 2-3).

• Monitorizarea rezistenţei la antibiotice în spitale şi date privind utilizarea antibioticelor s-au dovedit a furniza informaţii utile pentru îndrumarea empirică a terapiei cu antibiotice a mai multor pacienţi gravi bolnavi (5).
• Instituirea la momentul oportun şi durata corectă a profilaxiei cu antibiotice pentru intervenţii chirugicale este asociată cu un risc mai scăzut pentru infecţii chirugicale (6) şi un risc mai scăzut de apariţie a bacteriilor rezistente la antibiotice  (7).
• Studii arată că, pentru unele indicaţii, o durată mai redusă mai degrabă decât una mai  lungă de administrare a antibioticelor,  poate avea rezultate fără diferenţe la pacienţi şi aceasta a fost asociată cu frecvenţe mai reduse a rezistenţei la antibiotice (2, 8-9).
• Recoltarea de eşantioane microbiologice înainte de iniţierea terapiei empirice cu antibiotice, monitorizarea rezultatelor culturilor şi ajustarea tratamentului cu antibiotic pe baza rezultatelor culturii, reprezintă mijloace de reducere a utilizării inutile  de antibiotice (10).

Resurse:

1. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.

2. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.

3. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.

4. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.

5. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.

6. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.

7. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.

8. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.

9. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.

10. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.

Rezistenţa la antibiotice în creştere ameninţă eficacitatea antibioticelor în prezent şi în viitor

• Rezistenţa la antibiotice reprezintă o problemă  gravă de sănătate publică  în creştere în Europa  [1, 2].
• În timp ce numărul de infecţii datorate bacteriilor rezistente la antibiotice este în creştere,  apariţia unor noi antibiotice nu este promiţătoare şi astfel se conturează perspectiva reducerii considerabile a disponibilităţii unor tratamente cu antibiotice eficace în viitor [3, 4].

Resurse:

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS Annual Report 2007. Bilthoven, Netherlands: National Institute for Public Health and the Environment, 2008.

2. Cars O, Högberg LD, Murray M, Nordberg O, Sivaraman S, Lundborg CS, So AD, Tomson G. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;337:a1438. doi: 10.1136/bmj.a1438.

3.  Finch R. Innovation - drugs and diagnostics. J Antimicrob Chemother 2007;60(Suppl 1):i79-82.

4. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(1):1-12.

Creşterea numărului de bacterii rezistente la antibiotice ar putea fi oprită prin încurajarea limitării şi utilizarea adecvată a antibioticelor la pacienţi din sistemul de asistenţă medicală primară

• Expunerea la antibiotice este legată de apariţia rezistenţei la antibiotice [1–4].
  Consumul total de antibiotice la o populaţie precum şi modul de consumare al antibioticelor are un impact asupra rezistenţei la antibiotice [5, 6].
• Experienţa din unele ţări în Europa arată că reducerea prescrierii de antibiotice în sistemul de asistenţă medicală ambulatorie, are ca rezultat o diminuare concomitentă a rezistenţei la antibiotice [6–8].
• Îngrijirile de asistenţă medicală primară sunt responsabile de aproximativ 80% până la 90% din toate prescripţiile de antibiotice, în special pentru infecţiile tractului respirator [5, 9, 10].
• Există dovezi care arată că, îm multe cazuri de infecţii ale tractului respirator, antibioticele nu sunt necesare [11–13] şi că sistemul imunitar al pacientului este suficient de competent pentru a lupta împotriva infecţiilor simple.
• Există pacienţi cu anumiţi factori de risc  precum, de exemplu exacerbări severe ale bolii obstructive pulmonare cronice, cu creşterea producţiei de spută pentru care este necesară prescrierea de antibiotice
  [14, 15].
• Prescrierea care nu este necesară de antibiotice în asistenţa medicală primară este un fenomen complex, dar este în principal legată de factori precum interpretarea greşită a simptomelor, diagnosticul incert şi aşteptările percepute ale pacientului [9, 16].

Resurse:

1. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90.

2. Donnan PT, Wei L, Steinke DT, Phillips G, Clarke R, Noone A, Sullivan FM, MacDonald TM, Davey PG. Presence of bacteriuria caused by trimethoprim resistant bacteria in patients prescribed antibiotics: multilevel model with practice and individual patient data. BMJ 2004;328(7451):1297-301.

3. Hillier S, Roberts Z, Dunstan F, Butler C, Howard A, Palmer S. Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case-control study. J Antimicrob Chemother 2007;60(1):92-9.

4. London N, Nijsten R, Mertens P, v d Bogaard A, Stobberingh E. Effect of antibiotic therapy on the antibiotic resistance of faecal Escherichia coli in patients attending general practitioners. J Antimicrob Chemother 1994;34(2):239-46.

5. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-87.

6. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, Geslin P, Lecoeur H, Vauzelle-Kervroëdan F, Bouvenot G, Eschwége E. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;279(5):365-70.

7. Butler CC, Dunstan F, Heginbothom M, Mason B, Roberts Z, Hillier S, Howe R, Palmer S, Howard A. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract 2007;57(543):785-92.

8. Goossens H, Coenen S, Costers M, De Corte S, De Sutter A, Gordts B, Laurier L, Struelens MJ. Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Euro Surveill 2008;13(46):pii=19036.

9. Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial.BMJ 2009 May 5;338:b1374. doi: 10.1136/bmj.b1374.

10. Wise R, Hart T, Cars O, Streulens M, Helmuth R, Huovinen P, Sprenger M., Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health. BMJ 1998;317(7159):609-10.

11. Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, Kelly MJ, Mölstad S, Godycki-Cwirko M, Almirall J, Torres A, Gillespie D, Rautakorpi U, Coenen S, Goossens H. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries. BMJ 2009;338:b2242.

12. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245.

13. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004417.

14. Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J, Steurer-Stey C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir Res 2007 Apr 4;8:30.

15. Puhan MA, Vollenweider D, Steurer J, Bossuyt PM, Ter Riet G. Where is the supporting evidence for treating mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with antibiotics? A systematic review. BMC Med. 2008 Oct 10;6:28.

16. Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Wouden JC van der, Verheij TJM. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56(5):930-6.

Comunicarea cu pacienţii este esenţială

• Studiile arată că satisfacţia pacientului în aşezămintele de îngrijiri primare de sănătate depinde mai mult de eficacitatea comunicării decât de primirea unei prescripţii de antibiotic  [2–4] şi că prescrierea de antibiotic pentru o infecţie a tractului respirator nu diminuează rata vizitelor ulterioare  [5].
•  Sfatul medical al profesionistului are impact asupra percepţiilor şi atitudinii faţă de îmbolnăvire şi nevoia percepută de antibiotice, în special când pacienţii sunt sfătuiţi cu privire la ceea ce să se aştepte pe parcursul bolii, inclusiv timpul de recuperare realist şi strategiile de self management [6].
• Personalul care prescrie medicamente în sistemul de asistenţă medicală primară nu are nevoie să aloce mai mult timp pentru consultaţii care implică oferirea de alternative la prescrierea de antibiotice. Studiile arată că aceasta poate fi făcută cu acelaşi timp mediu pentru consultaţii în timp ce se menţinere şi un grad ridicat de satisfacţie al pacientului  [1, 7, 8].

Resurse:

1. Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial.BMJ 2009 May 5;338:b1374. doi: 10.1136/bmj.b1374.

2. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317(7159):637-42.

3. Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003;53(486):43-4.

4. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315(7117):1211-4.

5. Li J, De A, Ketchum K, Fagnan LJ, Haxby DG, Thomas A. Antimicrobial prescribing for upper respiratory infections and its effect on return visits. Fam Med 2009;41(3):182-7.

6. Rutten G, Van Eijk J, Beek M, Van der Velden H. Patient education about cough: effect on the consulting behaviour of general practice patients. Br J Gen Pract 1991; 41(348):289-92.

7. Cals JWL, Scheppers NAM, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ, Goettsch H, Butler CC. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns 2007;68(3):270-8. 

8. Welschen I, Kuyvenhoven MM, Hoes AW, Verheij TJM. Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329(7463):431-3.