Mesaje cheie pentru personalul care prescrie medicamente în sistemul de asistenţă medicală primară

Rezistenţa la antibiotice în creştere ameninţă eficacitatea antibioticelor în prezent şi în viitor

• Rezistenţa la antibiotice reprezintă o problemă  gravă de sănătate publică  în creştere în Europa  [1, 2].
• În timp ce numărul de infecţii datorate bacteriilor rezistente la antibiotice este în creştere,  apariţia unor noi antibiotice nu este promiţătoare şi astfel se conturează perspectiva reducerii considerabile a disponibilităţii unor tratamente cu antibiotice eficace în viitor [3, 4].

Resurse:

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System. EARSS Annual Report 2007. Bilthoven, Netherlands: National Institute for Public Health and the Environment, 2008.

2. Cars O, Högberg LD, Murray M, Nordberg O, Sivaraman S, Lundborg CS, So AD, Tomson G. Meeting the challenge of antibiotic resistance. BMJ 2008;337:a1438. doi: 10.1136/bmj.a1438.

3.  Finch R. Innovation - drugs and diagnostics. J Antimicrob Chemother 2007;60(Suppl 1):i79-82.

4. Boucher HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilbert D, Rice LB, Scheld M, Spellberg B, Bartlett J. Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(1):1-12.

Creşterea numărului de bacterii rezistente la antibiotice ar putea fi oprită prin încurajarea limitării şi utilizarea adecvată a antibioticelor la pacienţi din sistemul de asistenţă medicală primară

• Expunerea la antibiotice este legată de apariţia rezistenţei la antibiotice [1–4].
  Consumul total de antibiotice la o populaţie precum şi modul de consumare al antibioticelor are un impact asupra rezistenţei la antibiotice [5, 6].
• Experienţa din unele ţări în Europa arată că reducerea prescrierii de antibiotice în sistemul de asistenţă medicală ambulatorie, are ca rezultat o diminuare concomitentă a rezistenţei la antibiotice [6–8].
• Îngrijirile de asistenţă medicală primară sunt responsabile de aproximativ 80% până la 90% din toate prescripţiile de antibiotice, în special pentru infecţiile tractului respirator [5, 9, 10].
• Există dovezi care arată că, îm multe cazuri de infecţii ale tractului respirator, antibioticele nu sunt necesare [11–13] şi că sistemul imunitar al pacientului este suficient de competent pentru a lupta împotriva infecţiilor simple.
• Există pacienţi cu anumiţi factori de risc  precum, de exemplu exacerbări severe ale bolii obstructive pulmonare cronice, cu creşterea producţiei de spută pentru care este necesară prescrierea de antibiotice
  [14, 15].
• Prescrierea care nu este necesară de antibiotice în asistenţa medicală primară este un fenomen complex, dar este în principal legată de factori precum interpretarea greşită a simptomelor, diagnosticul incert şi aşteptările percepute ale pacientului [9, 16].

Resurse:

1. Malhotra-Kumar S, Lammens C, Coenen S, Van Herck K, Goossens H. Effect of azithromycin and clarithromycin therapy on pharyngeal carriage of macrolide-resistant streptococci in healthy volunteers: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2007;369(9560):482-90.

2. Donnan PT, Wei L, Steinke DT, Phillips G, Clarke R, Noone A, Sullivan FM, MacDonald TM, Davey PG. Presence of bacteriuria caused by trimethoprim resistant bacteria in patients prescribed antibiotics: multilevel model with practice and individual patient data. BMJ 2004;328(7451):1297-301.  

3. Hillier S, Roberts Z, Dunstan F, Butler C, Howard A, Palmer S. Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case-control study. J Antimicrob Chemother 2007;60(1):92-9.

4. London N, Nijsten R, Mertens P, v d Bogaard A, Stobberingh E. Effect of antibiotic therapy on the antibiotic resistance of faecal Escherichia coli in patients attending general practitioners. J Antimicrob Chemother 1994;34(2):239-46.

5. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M; ESAC Project Group. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study. Lancet 2005;365(9459):579-87.

6. Guillemot D, Carbon C, Balkau B, Geslin P, Lecoeur H, Vauzelle-Kervroëdan F, Bouvenot G, Eschwége E. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998;279(5):365-70.

7. Butler CC, Dunstan F, Heginbothom M, Mason B, Roberts Z, Hillier S, Howe R, Palmer S, Howard A. Containing antibiotic resistance: decreased antibiotic-resistant coliform urinary tract infections with reduction in antibiotic prescribing by general practices. Br J Gen Pract 2007;57(543):785-92.

8. Goossens H, Coenen S, Costers M, De Corte S, De Sutter A, Gordts B, Laurier L, Struelens MJ. Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Euro Surveill 2008;13(46):pii=19036.

9. Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial.BMJ 2009 May 5;338:b1374. doi: 10.1136/bmj.b1374.

10. Wise R, Hart T, Cars O, Streulens M, Helmuth R, Huovinen P, Sprenger M., Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health. BMJ 1998;317(7159):609-10.

11. Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, Kelly MJ, Mölstad S, Godycki-Cwirko M, Almirall J, Torres A, Gillespie D, Rautakorpi U, Coenen S, Goossens H. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries. BMJ 2009;338:b2242.

12. Smucny J, Fahey T, Becker L, Glazier R. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD000245.

13. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD004417.

14. Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T, Steurer J, Steurer-Stey C. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotics indicated? A systematic review. Respir Res 2007 Apr 4;8:30.

15. Puhan MA, Vollenweider D, Steurer J, Bossuyt PM, Ter Riet G. Where is the supporting evidence for treating mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with antibiotics? A systematic review. BMC Med. 2008 Oct 10;6:28.

16. Akkerman AE, Kuyvenhoven MM, Wouden JC van der, Verheij TJM. Determinants of antibiotic overprescribing in respiratory tract infections in general practice. J Antimicrob Chemother 2005;56(5):930-6.

Comunicarea cu pacienţii este esenţială

• Studiile arată că satisfacţia pacientului în aşezămintele de îngrijiri primare de sănătate depinde mai mult de eficacitatea comunicării decât de primirea unei prescripţii de antibiotic  [2–4] şi că prescrierea de antibiotic pentru o infecţie a tractului respirator nu diminuează rata vizitelor ulterioare  [5].
•  Sfatul medical al profesionistului are impact asupra percepţiilor şi atitudinii faţă de îmbolnăvire şi nevoia percepută de antibiotice, în special când pacienţii sunt sfătuiţi cu privire la ceea ce să se aştepte pe parcursul bolii, inclusiv timpul de recuperare realist şi strategiile de self management [6].
• Personalul care prescrie medicamente în sistemul de asistenţă medicală primară nu are nevoie să aloce mai mult timp pentru consultaţii care implică oferirea de alternative la prescrierea de antibiotice. Studiile arată că aceasta poate fi făcută cu acelaşi timp mediu pentru consultaţii în timp ce se menţinere şi un grad ridicat de satisfacţie al pacientului  [1, 7, 8].

Resurse:

1. Cals JWL, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomised trial.BMJ 2009 May 5;338:b1374. doi: 10.1136/bmj.b1374.

2. Butler CC, Rollnick S, Pill R, Maggs-Rapport F, Stott N. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners' and patients' perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 1998;317(7159):637-42.

3. Kallestrup P, Bro F. Parents' beliefs and expectations when presenting with a febrile child at an out-of-hours general practice clinic. Br J Gen Pract 2003;53(486):43-4.

4. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R, Britten N. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ 1997;315(7117):1211-4.

5. Li J, De A, Ketchum K, Fagnan LJ, Haxby DG, Thomas A. Antimicrobial prescribing for upper respiratory infections and its effect on return visits. Fam Med 2009;41(3):182-7.

6. Rutten G, Van Eijk J, Beek M, Van der Velden H. Patient education about cough: effect on the consulting behaviour of general practice patients. Br J Gen Pract 1991; 41(348):289-92.

7. Cals JWL, Scheppers NAM, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ, Goettsch H, Butler CC. Evidence based management of acute bronchitis; sustained competence of enhanced communication skills acquisition in general practice. Patient Educ Couns 2007;68(3):270-8. 

8. Welschen I, Kuyvenhoven MM, Hoes AW, Verheij TJM. Effectiveness of a multiple intervention to reduce antibiotic prescribing for respiratory tract symptoms in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329(7463):431-3.